Form Pendaftaran Program Kesetaraan – PKBM Madina Islamic Premier School

Validasi

Masukkan Email

Jenis Pendaftaran

Program Paket Kesetaraan yang Dipilih

Jalur Pendaftaran (Gelombang)

Sebutkan Jalur Lainnya

Kategori Privilege

Nama Kakak Kandung (di MIPS)

Kelas Kakak Saat Ini

Tahun Ajaran Masuk Kakak

Tahun Lulus dari TAUD MIPS

Sekolah Sebelumnya

Nama sekolah sebelumnya

NPSN (Nomor Pokok Sekolah Nasional)

NISN peserta didik

Alasan Pindah dari sekolah sebelumnya

Kelas yang dituju

Tahun Ajaran

Pertanyaan Dasar

Semua isian di bawah ini sesuai dengan kondisi dan keadaan yang sebenarnya. Apabila terjadi kesalahan input data pendaftaran, maka hal tersebut bukan tanggung-jawab dari pihak Sekolah.

Ya, Saya Setuju

Dengan ini bahwa calon santri tidak pernah terlibat suatu masalah sebelumnya dan Bersedia mengikuti segala tata tertib dan ketentuan di MIPS.

Ya, Saya Setuju

Dengan demikian calon wali santri telah jelas dan mengetahui status lembaga, kurikulum dan mantap untuk memilih mempercayakan putra/ putrinya mengenyam pendidikan di PKBM Madina Islamic Premier School

Ya, Saya Setuju

Data Calon Santri

Nama lengkap calon peserta didik!

Nama Panggilan!

NIK

No Registrasi Akta Kelahiran

No KK

Jenis Kelamin?

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Alamat Asli calon santri (Sesuai KK)

RT (Sesuai KK)

RW (Sesuai KK)

Dusun (Sesuai KK)

Provinsi (Sesuai KK)

Kabupaten (Sesuai KK)

Kecamatan/ Kapanewon (Sesuai KK)

Kelurahan (Sesuai KK)

Kode Pos

Bahasa sehari-hari di lingkungan keluarga?

Anak Ke- Berapa?

Berapa Jumlah Kakak Kandung Calon Santri?

Berapa Jumlah Adik Kandung Calon Santri?

Tinggi Badan Calon Santri dalam centimeter (cm)

Berat Badan Calon Santri dalam kilogram (kg)

Apakah Calon Santri sudah lulus toilet training (mandiri saat di toilet) ?

Kemampuan membaca & menulis latin

Kemampuan membaca & menulis arab

Silahkan ceritakan kemampuan anak!

Hafalan surat

Hafalan do'a

Hafalan hadis

Silahkan tuliskan hafalan anak secara rinci!

Karakteristik dasar anak

Karakteristik ketika marah

Kebiasaan anak

Nama TK/TAUD/KB Saat Ini

Data Kesehatan

Apa golongan darah Calon Santri?

Apakah Calon Santri berkebutuhan khusus ?

Sebutkan kebutuhan khusus Calon Santri jika ada!

Apakah Calon Santri mempunyai riwayat penyakit bawaan?

Sebutkan riwayat penyakit Calon Santri jika ada!

Apakah anak bersedia diimunisasi?

Sebutkan alasan jika tidak bersedia diimunisasi!

Data Keluarga

Status kepemilikan tempat tinggal yang ditinggali saat ini?

Alamat Domisili Tinggal saat ini?

RT Domisili?

RW Domisili?

Nama Dusun/ Perumahan Domisili?

Provinsi?

Kabupaten Domisili?

Kecamatan/ Kapanewon Domisili?

Kelurahan Domisili?

Kode Pos?

Jarak Rumah tinggal/Domisili ke Sekolah dalam kilometer (Km)

Apakah Keluarga Calon Santri merupakan penerima program pemerintah di bawah ini?

Jika "Ya" penerima program diatas, tuliskan nomor pada salah satu kartu tersebut!

Moda Transportasi ke sekolah?

Calon Santri Tinggal Bersama?

Apa harapan sebagai Orang Tua menyekolahkan Putra & Putrinya di MIPS?

Data Ayah

Nama Lengkap Ayah Kandung?

NIK Ayah Kandung?

Tempat Lahir Ayah Kandung

Tanggal Lahir Ayah Kandung

Jenjang Pendidikan Ayah Kandung

Pekerjaan Ayah Kandung

Rata - rata penghasilan per bulan Ayah Kandung

No Whatsapp Ayah Kandung

Apakah Ayah Kandung Berkebutuhan Khusus?

Data Ibu

Nama Lengkap Ibu Kandung?

NIK Ibu Kandung?

Tempat Lahir Ibu Kandung

Tanggal Lahir Ibu Kandung

Jenjang Pendidikan Ibu Kandung

Pekerjaan Ibu Kandung

Rata - rata penghasilan per bulan Ibu Kandung

No Whatsapp Ibu Kandung

Apakah Ibu Kandung Berkebutuhan Khusus?

Data Wali

Nama Lengkap Wali

NIK Wali

Tempat Lahir Wali

Tanggal Lahir Wali

Jenjang Pendidikan Wali

Pekerjaan Wali

Rata - rata penghasilan per bulan Wali

No Whatsapp Wali

Komitmen

Siapa yang bersedia mendampingi putra/putrinya dan siap menerima informasi dari sekolah?

Sebutkan no whatsap yang bersedia dimasukkan group sekolah dan menerima informasi sekolah!

Bersedia mengantar Santri ke sekolah tepat waktu, paling lambat pukul 07.15 WIB. Bersedia ikut Apel Pagi (Dzikir Pagi) sedari awal waktu.

Ya, Bersedia

Bersedia datang menjemput Santri di sekolah tepat waktu, paling lambat 10 menit sesuai waktu penjemputan yang ditetapkan sekolah.

Ya, Bersedia

Santri yang terlambat tidak diperkenankan masuk gedung! sampai berlaku padanya tata tertib yang berjalan pada saat itu.

Ya, Mengerti

Segala pembayaran Uang Masuk maupun SPP Rutin per bulan wajib untuk konfirmasi dan menyertakan berita transfer. Dilarang transfer tanpa keterangan dan tanpa konfirmasi. Apabila tidak mencantumkan bukti transfer pembayaran dianggap pembayaran tidak sah.

Ya, Mengerti

Bersedia menjadi wali santri yang kooperatif dan mendukung aturan, program & layanan MIPS

Ya, Bersedia

Bersedia untuk tidak pindah sekolah/ mutasi di bulan Juli s.d. Agustus atau memaksa meminta sekolah untuk pindah/ mutasi di bulan tersebut

Ya, Bersedia

Bersedia melapor kepada sekolah jika hendak keluar/ mutasi pindah sekolah!

Ya, Bersedia

Nama Lengkap Orang Tua / Wali Santri yang bertanda tangan (Pernyataan Kesanggupan)

Hubungan dengan Santri

Alamat Orang Tua / Wali Santri (Sesuai KTP)

Upload Berkas

Silakan unggah berkas kelengkapan di bawah ini. Anda dapat melewati langkah ini jika belum siap, namun wajib mengumpulkan/mengunggahnya sebelum Daftar Ulang.
Format yang diizinkan: JPG, PNG, atau PDF. Maksimal 8MB per file.

Kartu Keluarga (KK)

Akte Kelahiran

KTP Ibu

KTP Ayah

Ijazah TK / Rapor

Pas Foto 3x4 (Background Putih)

Surat Domisili (Jika KK Luar Sleman)

Surat Pindah (Khusus Pindahan)

Form Pendaftaran Paket A, B & C

Validasi

Sekolah Sebelumnya

Pertanyaan Dasar

Data Calon Santri

Data Kesehatan

Data Keluarga

Data Ayah

Data Ibu

Data Wali

Komitmen

Upload Berkas